Contact Bel direct Emailinfo@budgetafscheid.nl Telefoon06 – 12 34 56 78 Beschikbaarheid24/7 Informatie verzoek Uw gegevens Voor- en achternaam Woonadres en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Urgentie Laag (geen haast)Hoog (graag binnen een week een reactie)Spoed (graag zo snel als redelijkerwijs mogelijk is) Komend overlijden? JaNee Gegevens betrokkene Voor- en achternaam Woonadres en woonplaats Geboortedatum en -plaats Mogelijke overlijdensdatum Postuur betrokkene GemiddeldLang (langer dan 1,95 m)Breed (schouderbreedte meer dan 55 cm) Waar bevindt de betrokkene zich nu? ThuisZiekenhuisZorginstellingHospiceAnders Indien thuis – waar precies? Begane grond1e verdieping2e verdiepingAnders Te bereiken via TrapLift Naam en adresgegevens verblijfslocatie Pakketkeuze voorkeur Gewenste pakket BasisStandaardCompleetComfortPremiumNog onbekend Wat kunnen wij op dit moment voor u betekenen? Uw bericht Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens
